Utmattningsformulär

Har du under det senaste året upplevt …

Har du under den senaste månaden upplevt eller haft problem med …

Aldrig Sällan Ibland Ofta Alltid
… att komma ihåg namn, datum eller ärenden du ska göra?
… att komma ihåg saker som är/varit viktiga för att utföra ditt arbete?
… att fullfölja en tankebana?
… att föra samtal med dig själv?
… att orientera dig i tid eller rum?
… kortvarig känsla att vara frånvarande?
… att koncentrera dig på en längre text, nyhetsartikel eller bok?
… att göra flera saker samtidigt?
… att göra saker under tidspress?
Aldrig Sällan Ibland Ofta Alltid
… att lätt bli stressad?
… synrubbningar, t.ex. tunnelseende?
… överkänslighet för ljud, ljus eller lukter?
… att somna?
… att vakna tidigt och inte kunna somna om?
… ökat sömnbehov?
… att vara trött för jämnan?
… att känna den sortens trötthet som inte går att vila bort?
… att dina ”batterier” är uttömda?
Aldrig Sällan Ibland Ofta Alltid
… att du har fått nog av livet?
… stor infektionskänslighet?
… ökad känslighet för smärta?
… problem med mag-tarmkanalen?
… problem med extra hjärtslag eller snabb puls?
… problem med andningen eller ont i bröstet?
… problem med balans, yrsel eller tinnitus?
… problem med herpes eller andra hudproblem?
… problem med muskeldarrningar eller ryckningar?
Aldrig Sällan Ibland Ofta Alltid
… problem med muskelsvaghet eller domningar i armar eller ben?
… att humöret har blivit vacklande?
… att vara mer lättrörd känslomässigt?
… att vara mer irriterad eller ilsken?
… att kontrollera dina känslor?
… att känna mycket oro eller ångest?
… att känna dig väldigt ledsen?
… att känna dig deprimerad?